DRG醫(yī)保支付——病種成本核算科學(xué)合理是前提
2018-12-14
DRG成為醫(yī)保支付制度改革的大趨勢，病種成本是DRG支付的重要參考依據(jù)，在目前醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格畸形不合理的現(xiàn)實(shí)情況下，在醫(yī)院管理成本極其高的現(xiàn)狀下，如何科學(xué)合理的核算病種成本，成為DRG相關(guān)病種組醫(yī)保支付的重要參考依據(jù)。
1、認(rèn)識DRG醫(yī)保支付為何要參考病種成本？
DRG對疾病危重程度和技術(shù)難度的判斷，是以費(fèi)用為基礎(chǔ)進(jìn)行，即如果醫(yī)療費(fèi)用越大，說明疾病越重，技術(shù)難度越大；在DRG權(quán)重計(jì)算中，將醫(yī)療費(fèi)用分為“醫(yī)療”、“護(hù)理”、 “管理”、“醫(yī)技”、“藥品”5類醫(yī)療費(fèi)用占比均為20%，以此將醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值反映到權(quán)重上。只有在規(guī)范治療的前提下，權(quán)重才會無限接近于實(shí)際情況。但是在目前醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低、過渡治療、高藥占比、高耗占比現(xiàn)狀下，病種費(fèi)用是不符合病種實(shí)際成本的，不能體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，因此，DRG權(quán)重不能真正反映疾病危重程度和技術(shù)難度,不充分考慮醫(yī)療價(jià)值的DRG醫(yī)保支付是不科學(xué)與合理的權(quán)宜之計(jì)。
2、目前病種成本核算有哪些不合理？
既然醫(yī)療費(fèi)用多少決定DRG權(quán)重大小，但是由于醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理，導(dǎo)致“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)、以過度治療補(bǔ)醫(yī)”，如果DRG醫(yī)保支付體系不合理，將會加劇不合理狀況的繼續(xù)。
（1）以過度治療補(bǔ)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格不合理
按照目前的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格體系，由于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格低成本收費(fèi)，倒逼為了獲得收入，績效激勵也同樣采取收支結(jié)余提成或按照醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值提成方法，刺激醫(yī)生選擇過度治療增加收入。由于醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理，導(dǎo)致DRG按照醫(yī)療費(fèi)用權(quán)重支付體系不合理。
（2）以藥補(bǔ)醫(yī)藥品成本不合理
由于藥品虛高定價(jià)問題，藥品回扣的現(xiàn)實(shí)，藥品費(fèi)用不是真實(shí)的成本，DRG醫(yī)保支付以用藥費(fèi)用的一定比例，作為支付參考依據(jù)不合理。
（3）以材補(bǔ)醫(yī)耗材成本不合理
由于病種使用衛(wèi)生材料額度較大，在控制藥占比的同時(shí)，衛(wèi)生材料占比異軍突起，衛(wèi)生材料占比已經(jīng)成為較大的一部分，DRG醫(yī)保支付中如何充分考慮衛(wèi)生材成本，與藥品醫(yī)藥存在虛高定價(jià)和回扣問題。DRG醫(yī)保支付按照材料計(jì)算權(quán)重不合理。
（4）以檢查補(bǔ)醫(yī)檢查價(jià)格不合理
由于醫(yī)療技術(shù)活勞動收費(fèi)價(jià)格偏低，醫(yī)技檢查作為物化勞動相對來說，定價(jià)相對來說保本，醫(yī)院為了追求效益，以及為了防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和防止藥占比超標(biāo)，大量刺激醫(yī)技檢查增加收入，所以，DRG醫(yī)保支付按照醫(yī)技檢查計(jì)算權(quán)重不合理。
（5）管理費(fèi)用奇高不合理
由于醫(yī)院歷史因素導(dǎo)致，醫(yī)院管理嚴(yán)重不合理，DRG醫(yī)保支付權(quán)重參考20%比例，同樣存在一些不合理。按照什么方法分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用是病種成本核算真實(shí)性的關(guān)鍵。
3、DRG醫(yī)保支付病種成本如何核算才合理？
面對人口老齡化加速，面對醫(yī)療消費(fèi)需求提高和升級，面對醫(yī)院就醫(yī)條件改善，民眾對醫(yī)療消費(fèi)無限性與醫(yī)院對收入的驅(qū)動性，與醫(yī)?；鸬挠邢扌悦苋找嫱怀龊图怃J， DRG醫(yī)保支付是必然的未來大趨勢，作為重要支付參考依據(jù)的病種成本如何核算才合理？
（1）同病同價(jià)調(diào)整病種成本系數(shù)
醫(yī)保應(yīng)遵循“同病同價(jià)”，同樣的病種理論上成本是一樣的，特別是醫(yī)務(wù)性勞務(wù)服務(wù)，不同的差異只是規(guī)模的大小固定運(yùn)行成本不一樣。所以說病種成本核算，醫(yī)務(wù)人員的成本統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只是對醫(yī)院管理費(fèi)用測算有所體現(xiàn)。
（2）合理測算醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇
醫(yī)務(wù)人員的名義薪酬工資偏低，實(shí)際待遇還包括藥品耗材社會補(bǔ)償體現(xiàn)一部分，病種費(fèi)用的醫(yī)務(wù)人員的薪酬工資不是實(shí)際工資待遇，因此，醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)按照賬面不低于兩倍的數(shù)字測算，或者按照醫(yī)療費(fèi)用總額的50%測算，患者按照社會平均收入的3-5倍測算，才相對合理。
（3）醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格上調(diào)
由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理，特別是醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格，應(yīng)該按照收費(fèi)價(jià)格上調(diào)100%進(jìn)行測算，醫(yī)療服務(wù)成本才相對合理。
（4）藥品費(fèi)用打折計(jì)算
由于藥品存在虛高定價(jià)和回扣問題，不是藥品的實(shí)際成本，因此，藥品費(fèi)用核算去除不低于20%，需要打折按照80%計(jì)算成本，這樣才相對符合藥品實(shí)際成本。
（5）衛(wèi)材費(fèi)用打折計(jì)算
衛(wèi)生材料與藥品一樣，同樣存在虛高定價(jià)和回扣問題，不是衛(wèi)生材料的真實(shí)成本，甚至虛擬空間比藥品更大，所以說衛(wèi)生材料應(yīng)按照70%計(jì)算成本，這樣才相對體現(xiàn)衛(wèi)生材料成本。
（6）醫(yī)技檢查費(fèi)用打折
鑒于目前醫(yī)技檢查濫用的現(xiàn)狀，剔除過度檢查費(fèi)用，按照目前醫(yī)技檢查數(shù)量的一定比例測算成本，提高醫(yī)技檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，反而可以限制亂檢查。
（7）管理費(fèi)用降低比例
管理費(fèi)用太高是公立醫(yī)院一個特色，因此需要DRG支付參照國際上的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)逐步降低管理費(fèi)用，從20%到15%，在從15%降到10%以下合理的比例。
（8）綜合計(jì)算病種成本
通過藥品、耗材、醫(yī)技檢查、管理費(fèi)用降低的成本，加大對人力成本的傾斜，不但有助于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)，也有助于緩解醫(yī)療行為的“逆向選擇”的道德風(fēng)險(xiǎn)。
總之，DRG醫(yī)保付費(fèi)支付改革，對于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為是重要的指揮棒，病種成本核算是否合理，直接影響DRG醫(yī)保付費(fèi)制度是否合理，對于醫(yī)改具有重大的意義和影響。不充分考慮醫(yī)療價(jià)值的DRG，不以病種成本為依據(jù)的DRG,都是不科學(xué)合理和沒道理。
來源 | 健康界 文 | 秦永方
