醫(yī)院醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)
應(yīng)用背景 ——
為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央紀(jì)律檢查委員會(huì)第四次全體會(huì)議精神，2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，健全嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子。實(shí)施醫(yī)保智能審核管理，是醫(yī)院從內(nèi)部防范騙保、避免醫(yī)保拒付的有效途徑。
系統(tǒng)概述 ——
醫(yī)院醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)結(jié)合我國(guó)醫(yī)保信息化的實(shí)際情況，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理方法，運(yùn)用康比特信息技術(shù)自主創(chuàng)新研發(fā)的“醫(yī)保智能審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)”及審核引擎，結(jié)合國(guó)家飛行檢查內(nèi)容、異地醫(yī)保結(jié)算智審規(guī)則及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管政策，采用事前預(yù)防、事中控制、事后分析的全流程管控模式，基于PDCA閉環(huán)管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)保診療行為，避免因違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)?？圪M(fèi)發(fā)生。
應(yīng)用價(jià)值 ——
1.實(shí)時(shí)控制醫(yī)保協(xié)議值，避免醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)。
2.實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)違規(guī)監(jiān)控、臨床違規(guī)行為監(jiān)控，避免醫(yī)?？圪M(fèi)。
3.實(shí)時(shí)掌控患者醫(yī)?；鸷歪t(yī)療費(fèi)用使用情況，減少醫(yī)保病人欠費(fèi)。
4.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保扁平化、網(wǎng)絡(luò)化管理；建立醫(yī)保預(yù)測(cè)機(jī)制，使醫(yī)保工作有的放矢。
5.對(duì)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘和分析，更有效地使用醫(yī)?；?，構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系。
6.為醫(yī)保按病種分值付費(fèi)與DRG付費(fèi)提供輔助數(shù)據(jù)分析。
